Retos y desafíos para garantizar la accesibilidad a los Servicios de salud en Colombia (página 2)

La transición y distancia entre los hospitales de baja complejidad con los hospitales de más complejidad de la red de servicios y los diversos factores relacionados con la organización y estructura de la misma, como son : los tiempos de espera elevados , la mala calidad de la atención y la distancia de los centros de atención de baja complejidad en el mismo municipio y la gran distancia para garantizar la referencia a una mediana y alta complejidad, la oferta insuficiente de todos los niveles asistenciales especialmente de un segundo nivel o mediana complejidad. Otro problema muy común de la red que afecta la accesibilidad es la demora de entrega y autorización por parte de las entidades promotoras de los materiales quirúrgicos y ortopédicos para los procedimientos, lo que afecta la oportunidad y continuidad del tratamiento y muchas ocasiones empeora el estado de salud del usuario. Algunos usuarios añaden dificultades en la solicitud de la cita telefónica y el incumplimiento de los horarios de las citas por parte de los médicos especialistas.

Otra barrera geográfica es la distancia a los servicios especializados de la red, muchos de ellos y porque no decirlo ubicados y localizados en las grandes ciudades, este es uno de los obstáculos en el acceso a los servicios especializados. Para los pacientes es una barrera por las dificultades para encontrar transporte, el costo del viaje y del tiempo en el desplazamiento. A la distancia le debemos sumar la dificultad de solicitud de citas, si antes era difícil por la falta de medios de comunicación para acortar distancia, pues los famosos call- center, inicialmente se pensó y así los percibieron los usuarios que acortaría distancia y muchos se mostraron contentos con la posibilidad de pedir cita con los especialistas de manera telefónica, después de varios años de uso de los call-center los usuarios opinan que este sistema no funciona correctamente. Se señalan dificultades en la comunicación con los centros de llamada, "hay veces marca, marca y no contestan, otras veces contestan y dice uno que es para pedir la cita, "ah si espere un momentito" y ahí lo dejan, y hay que colgar". También debemos recordar que cantidad de Colombianos cuentan con celular , mas no con teléfono fijos y esta condición agrava el bolsillo de las pacientes , porque los call-center son gratis para llamas de teléfonos fijos, mas no para celulares y esta situación económica agrava y aumenta las barreras de los servicios de salud.

F) Estrategias y soluciones para mejorar y garantizar una mejor accesibilidad a los servicios de salud en Colombia: El país ha mejorado y aumento la cobertura del aseguramiento, ha logrado disminuir el gasto de bolsillo (El gasto privado total en salud, sin incluir cotizaciones al sistema, por su parte, pasó de representar el 3,3% del PIB en 1993, a ser 1,2% en 2003, mientras que el gasto de bolsillo se redujo de 2,7 puntos del PIB a 0,6 en el mismo período57) Barón (2007).

También mejoro el mayor acceso a una primera consulta en la población asegurada y la mayor consulta de sano, lo que permite suponer que este hecho podría ser atribuible a la norma que estableció la demanda inducida para procedimientos preventivos (Resolución 412 de 2000), pero al revisar la literatura, se desvirtúan estos avances con resultados negativos en los indicadores de salud pública. El deterioro en mortalidad evitable, los problemas de calidad de la atención, las numerosas barreras al acceso a los servicios y la falta de ética de la práctica profesional plantean serias dudas sobre si el aseguramiento es una herramienta eficaz para garantizar la accesibilidad.

El aumento y la cobertura universal en aseguramiento, han logrado el mayor acceso a la primera consulta, pero no ha garantizado eliminar las barreras existentes para poder acceder a exámenes diagnósticos, especialistas y medicamentos. Además, no ha logrado la disminución de la mortalidad infantil, la disminución de la incidencia y prevalencia de la tuberculosis, ni impactar en muchos indicadores de salud pública. Por esto surge la siguiente pregunta ¿Cuál es la razón que puede explicar que ante un aumento tan grande e importante de los recursos para el sistema de salud, los logros obtenidos sean tan reducidos?. Una de las respuestas es el gran limitante estructural y este a su vez radica en que la reforma no tiene un enfoque integral de la salud dentro de un marco de sus determinantes sociales, además existe mucha normatividad que al final termina siendo poco operativa e ineficiente y ambivalente. Otra razón es que nuestro sistema de salud se centra mucho en el aseguramiento de los servicios de salud priorizando la atención de la enfermedad, pero ha descuidado y le ha dado poca prioridad y pocos recursos a las actividades colectivas de salud pública como son la promoción y prevención.

Ante esta realidad debemos comenzar a plantear soluciones y una de estas propuestas parten de reconocer el aseguramiento como un modelo razonable para facilitar el acceso a los servicios de salud, como también corregir las fallas identificadas y a la vez formular una política nacional que reconozca los determinantes sociales de la salud de los colombianos. Esta política pública en salud debe buscar la reducción de las inequidades y por tanto trascender de la mera prestación de servicios de salud y consolidar acciones multisectoriales que busquen la reducción de los diferenciales en aseguramiento, acceso a servicios y nivel de salud.

Para lograr lo acá planteado en el campo del aseguramiento, se requieren acciones y fortalecimiento en la rectoría en el sistema de salud, como mejorar la normatividad buscando menos barreras y mas accesibilidad real.

Una rectoría fuerte, que ejerza mayor inspección, vigilancia y control, transparente que luche y defienda el interés colectivo, es uno de los requisitos fundamentales y sinequanom para la operatividad y funcionalidad del sistema.

Para garantizar lo dicho anteriormente se requiere de un adecuado sistema de información en salud, que nunca ha existido, este sistema de información debe ser operativo, eficiente, con calidad en el registro del uso de servicios y de la morbimortalidad, además como fundamento y línea base del mismo sistema de información, se debe garantizar un verdadero sistema de vigilancia epidemiológica, todo ello para tener información actualizada, dinámica , para la adecuada toma de decisiones y corregir todas las fallas de la accesibilidad, sin información nada se puede medir , ni muchos menos identificar las fallas del acceso a los servicios de salud.

En segundo lugar es necesario hacer ajustes en la normatividad en varios aspectos, especialmente lo ordenado por la corte constitucional en la sentencia 760, en relación a la accesibilidad.

La Corte Constitucional en su sentencia T 760 de 2008, busco como mecanismo para garantizar la accesibilidad lograr la universalización del seguro y eliminar las barreras de acceso. En relacion a la universalidad dijo y contemplo lo siguiente: "Por último, con relación a la cobertura universal, la Sala reconoce que el gobierno, con base en la decisión del Consejo de Estado proferida el 16 de mayo de 2007 y el mandato del Congreso de la República, es el que ha definido las políticas públicas orientadas a cumplir la meta de la cobertura universal en salud. Por esta razón, en la parte resolutiva de esta sentencia se ordenará al Ministerio de Protección Social que adopte las medidas necesarias para asegurar la cobertura universal sostenible del Sistema General de Seguridad Social en Salud en la fecha fijada por el legislador (enero, 2010).18 En caso de que alcanzar esta meta sea imposible, deberá explicarse las razones del incumplimiento y fijarse una nueva meta, debidamente justificada." "Corte constitucional, setencia 760. 18Ley 1122 de 2007 (enero 9), "Artículo 9°.– Financiación. El Sistema General de Seguridad Social en Salud alcanzará en los próximos tres años, la cobertura universal de aseguramiento en los niveles I, II y III del Sisbén de las personas que cumplan con los requisitos para la afiliación al Sistema. (…)"

En relación a lo dicho por la jurisprudencia constitucional sobre el acceso a los servicios de salud y de manera oportuna y eficaz según la sentencia 760 del 2008, que busco garantizar el derecho fundamental a la salud y la accesibilidad al mismo, de toda persona, ha mencionado y dicho lo siguiente:

(i) Acceso a servicios: Toda persona tiene derecho a que la entidad encargada de garantizarle la prestación de los servicios de salud, en este caso la entidad promotora de la salud (EPS), y le ordena la corte que autorice el acceso a los servicios que requiere y aquellos que requiere con necesidad, incluso si no se encuentran en el plan obligatorio de salud; obstaculizar el acceso en tales casos implica irrespetar el derecho a la salud de la persona. Este tema creo que ha avanzado el sistema de salud Colombiano al aumentar el plan obligatorio de salud, además se ha garantizado el equilibrarlo con el POS del contributivo y se aumentó los recursos para financiar todos los eventos del POS. Pero lo que falta es darle más control y mayor aplicabilidad a la normatividad en relación a las barreras administrativas y geográficas que presenta el sistema, muchas entidades promotoras niegan servicios que le corresponden a ellas solo con el fin de tener mayor rentabilidad, retener costos y obligar a través de tutela a que dicho servicio lo financie y lo asuma las entidades territoriales con cargo a los recursos de eventos NO POS o fosyga. La solución y la clave es educar a los usuarios sobre el contenido del POS y el derecho fundamental de la salud, para que lo exijan y hagan cumplir.

Como estrategia dirigida a la población, el fortalecimiento de la información sobre derechos, trámites y utilización adecuada de los servicios es una intervención valida. No obstante, tal y como se ha discutido anteriormente, debido a tanta normatividad y lo cambiante de la misma (normas, trámites) resulta muy poco probable que mediante campañas informativas mejore el conocimiento del mismo.

(ii) Acceso a los servicios sin importar si el concepto del médico es adscrito o externo: La corte ordeno que el concepto del médico externo no podrá ser automáticamente descartado por la EPS, sino que es necesario una valoración de su idoneidad por parte de un médico adscrito a la EPS (de manera directa o mediante remisión del interesado) o del Comité Técnico Científico, según lo determine la propia EPS.

Unas de las barreras grandes por regla general se da, es el médico que solo puede prescribir un servicio de salud es el médico adscrito a la EPS, lo cual no es cierto. Según lo cotidiano y comun el usuario puede acudir a otros médicos pero su concepto no obliga a la EPS a autorizar lo que éste prescribió, sino a remitir al usuario a un médico adscrito a la correspondiente EPS. Las EPS desconoce lo ordenado por la corte ya que toda persona tiene derecho a que su EPS valore científica y técnicamente el concepto de un médico reconocido y vinculado al Sistema de Salud que considera que la persona requiere un servicio de salud. Por lo tanto el concepto del médico externo no podrá ser automáticamente descartado por la EPS, sino que es necesario una valoración de su idoneidad por parte de un médico adscrito a la EPS (de manera directa o mediante remisión del interesado) o del Comité Técnico Científico, según lo determine la propia EPS. Cosa que no sucede asi , porque las EPS desconocen lo ordenado, y adicionalmente colocan barreras a todo lo formulado u ordenado por medico externo. Por eso se debe realizar mayor control y sanción por parte de la superintendencia y adecuar la normatividad a este vacío ordenado y no reglado.

(iii) Acceso sin obstáculos por pagos: La corte sabia y reconoció que según muchos estudios la renta o ingreso del individuo es un elemento que capacita o limita la utilización y accesibilidad de los servicios de salud en Colombia "Los pagos moderadores no pueden constituir barreras al acceso a los servicios de salud para las personas que no tienen la capacidad económica de soportar el pago del mismo". Por eso la corte en la sentencia 760 ordeno lo anteriormente dicho, pero la sentencia C-313 del año 2014 y la ley 1751 del año 2015, modifico y cambio lo ordenado obligando que los copagos y cuotas moderadoras son una forma de financiar el sistema de salud y por lo tanto se deben cancelar y recaudar, lo que conlleva que la mayor y común limitante o barrera de salud que ha sido la económica persista en el sistema. En este caso específico la normatividad existe a la fecha ha generado y consolidado más barreras económicas, por eso se debe plantear reformas que no permitan, ni frenen los servicios de salud por la falta de capacidad de pago de los usuarios. Encuesta de calidad de vida. (2010)

(iv) Acceso al diagnóstico: La corte ordeno que "toda persona tiene derecho a acceder a las pruebas y exámenes diagnósticos indispensables para determinar si requiere o no un servicio de salud". Los elementos de control y barreras de la atención identificada se pueden clasificar en aquellos que actúan directamente sobre la demanda, como la autorización de servicios, y los que actúan sobre la oferta, control de la práctica clínica mediante límites a la prescripción, pruebas complementarias, derivaciones al especialista, etc.

Por un lado, las autorizaciones retrasan la atención de servicios (pruebas diagnósticas, cirugías, etc.), pero a la vez aumentan los costos indirectos de la atención y el tiempo de la misma, complicando la utilización de servicios de la población que reside en áreas de difícil acceso geográfico. La limitante que colocan las EPS y las instituciones prestadoras de servicios de salud a los profesionales a la hora de prescripción medica en exámenes, laboratorio y medicamentos genera barreras de accesibilidad , pero gracias a la ley 1751 que ha garantizado y reglamentado la autonomía profesional , esperamos que a la hora de su aplicación no se de limitantes para la prescripción profesional. Existe le decreto 4747 del 2007 y la resolución 3047 del 2007 que han permitido la celeridad de las autorizaciones, pero el poco control de la superintendencia de salud, no ha permitido la operatividad y eficiencia de toda esta normatividad. Para mejorar la accesibilidad se requiere mayor control y sanción por parte de la superintendencia de salud y mayor difusión y educación a los usuarios de sus derechos y aplicabilidad de los mismos, ya que la normatividad existe y se debe aplicar a cabalidad.

Pero la verdad es que el sistema de salud para garantizar una mejor accesibilidad se deben eliminar el tramite de las autorizaciones y este contribuiría a reducir el tiempo de espera de la atención y evitaría desplazamientos innecesarios a la población que reside en áreas alejadas. Otra posibilidad o sugerencia es la simplificación de los trámites, la priorización en la autorización de los servicios de afiliados procedentes de las áreas rurales o la apertura de una oficina de autorizaciones en cada municipio en cabeza de cada dirección local de salud para evitar el traslado de los pacientes a las capitales.

(v) Acceso con continuidad a la salud: La corte en la setencia 760 elimina de tajo las preexistencias y evita que con la movilidad entre regimenes contributivo y subsidiado se generen barreras administrativas. "El acceso a un servicio de salud debe ser continuo, no puede ser interrumpido súbitamente; irrespeta el derecho a la salud una EPS que suspende un servicio de salud que se requiere, antes de que éste haya sido efectivamente asumido por otro prestador". Tambien la corte evita que los usuarios con enferemedades de alto al trasladarse se afecte su accesibilidad ycontinuidad en el tratamiento, por eso la norma y especialmente toda la referente a calidad , determino y definio la continuidad como un elemento esencial en la calidad de la atencion.

(vi) Acceso a los servicios de acuerdo al principio de integralidad: La corte adicionalmente dijo "Toda persona tiene derecho a acceder integralmente a los servicios de salud que requiera. En tal sentido, toda persona tiene derecho, entre otras cosas, a que se remuevan las barreras y obstáculos que impidan a una persona acceder integralmente a los servicios de salud que requiere con necesidad, como ocurre por ejemplo, cuando el acceso implica el desplazamiento a un lugar distinto al de residencia, debido a que en su territorio no existen instituciones en capacidad de prestarlo, y la persona no puede asumir los costos de dicho traslado. En el mismo sentido, las inclusiones y exclusiones del POS deben ser interpretadas conforme a un criterio finalista, relacionado con la recuperación de la salud del interesado y el principio de integralidad".Pero la realidad en relacion a la integralidad al sistema la normatividad y operatividad del sistema se ha quedado corta y por eso propongo lo siguiente:

1) Gestores en salud con redes de ámbito geográfico: La conformación de redes geográficas consistiría, en la asignación de la población a redes de servicios de salud a lo largo de todo el ámbito geográfico. Éstas comprenderían un primer nivel que actuaría como puerta de entrada a niveles de más complejidad de referencia, pero este primer nivel comprendería y estaría conformado por unidades móviles en cada vereda y barrio, bajo la estrategia atención primaria en salud, con médicos especializados en medicina familiar con mejor capacidad resolutiva, para garantizar mas efectividad en la promoción y prevención, la prioridad del primer nivel debe ser la consulta o atención , mas no la hospitalización , ya que el porcentaje de ocupación de camas del primer nivel es de solo el 30%.

Con estas redes se lograría la disminución de los tiempos de espera y la accesibilidad geográfica en la medida que se remitirían los pacientes a centros más cercanos, y el conocimiento de la población de referencia lo que permitiría mejorar la efectividad de acciones de promoción y prevención, además de estos beneficios para el acceso, algunos gestores señalan la mejora en la continuidad en la relación médico-paciente y la disminución de costos que significaría controlar la utilización de aquellos pacientes que acuden a diferentes centros por el mismo motivo.

Adicionalmente las redes geográficas deben garantizar la apertura y la presencia mas cercana de hospitales de segundo nivel, para mejorar el acceso geográfico a la red. También, debemos dar prioridad a la obtención de citas a colectivos como los trabajadores o las mujeres embarazadas, así como fortalecer y garantizar un mejor triage en los servicios de urgencias para facilitar el acceso de los pacientes urgentes. No solo es suficiente con abrir mas camas y contar con excelentes segundos y terceros niveles de hospitalización, sino que para garantizar mayor accesibilidad se debe trabajar desde las universidades muy fuerte para garantizar un talento humano mas resolutivo y que todo usuario que atienda no lo remitan , porque de lo contrario desborda la capacidad instalada y suficiencia hospitalaria. Del segundo y tercer nivel de atención.

2) Gestores públicos y únicos en el sistema de referencia y contrareferencia :Un aspecto a destacar es la necesidad de tener centros reguladores de urgencias y emergencias, que sean operativos y en cabeza o bajo la dirección del ente territorial, para garantizar mayor efectividad a la hora de remitir.

Hoy en día con el decreto 4747 del 2007, ordeno a todas las entidades promotoras de salud implementar su centro regulador de urgencias y emergencias, lo cual ha sido un fracaso , porque es una manera mas de contener costos, colapsar la red y generar barreras de accesibilidad. Por eso una buena estrategia y propuesta seria que los centros reguladores de urgencias los opere los entes territoriales, en cabeza de médicos con una alta capacidad resolutiva y conocedor al detalle de todas las guías medicas y protocolos de las diferentes promotoras de salud. Adicionalmente para que esto funcione perfectamente se debe garantizar mas capacidad resolutiva de los médicos de primer nivel y mejor o mayor disposición de pruebas diagnosticas en el primer nivel de atención, para que los servicios de segundo y tercer nivel no se colapsen por la necesidad y duda de un examen complementario.

3) Gestores con mayor capacidad instalada y contratados por evento: El objeto de los prestadores de servicios de salud según la normatividad Colombiana es la rentabilidad social y financiera, ósea que su función esta en la actividad que le dejaría un margen de utilidad sin asumir mayores riesgos, pero la realidad es otra porque muchas entidades promotoras de salud, como lo dije anteriormente contrata los servicios por paquetes o capitación, para trasladar el riesgo a los prestadores y vulnerar su verdadera rentabilidad. Al parecer esta tendencia a no asumir riesgos se está convirtiendo en una característica frecuente en el Sistema General de Seguridad Social en Colombia, tanto en los aseguradores como de prestadores, pero esta tendencia puede crear al mismo tiempo un sinnúmero de intermediarios que obtienen un margen y trasladan el riesgo sin agregar mayor valor, con lo que finalmente se reducen significativamente los recursos para la prestación efectiva de los servicios de salud. La capitación genera sin duda alguna muchas preguntas : ¿Quién asume el riesgo finalmente del usuario o paciente?, ¿Cuántos recursos llegan efectivamente para los afiliados después de la intermediación que le quita su porcentaje por la subcontratación?, ¿Quién responde por la calidad y ante los resultados adversos en la salud de los usuarios? .Todas los riesgos y demandas estarían ganadas de antemano contra hospitales que no asumieran responsabilidad alguna sobre los servicios que prestan. La Corte Constitucional ya ha emitido jurisprudencia que advierte sobre la imposibilidad de delegar mediante subcontratación o tercerización de labores misionales mediante Sentencia C-171 de 2012. Por eso la mejor solución para garantizar mayor rentabilidad social y financiera de los prestadores y usuarios , será eliminar la capitación y generar y obligar a toda la red prestadora de servicios contratar bajo la modalidad de contratación por evento y así garantizaremos mas calidad, menos resultados adversos, el riesgo continua en cabeza de los aseguradores, y mayor rentabilidad social y financiera para la red, el sistema de salud y el usuario.

Los resultados indican que existen en el sistema altos excesos de demanda de servicios de alta tecnología (equipos e insumos de alta tecnología), el Ministerio de Salud y Protección (Ministerio de Salud 2013). Esto se debe a la baja resolutividad en los niveles de baja complejidad y a los poderosos incentivos para la inducción de demanda en los hospitales de alta complejidad y a la transición demográfica, que ha generado mas patologías crónicas que requieren mayor y mas hospitalización en hospitales de mediana y alta complejidad. Esta situación ha llevado al sistema a tener el más alto índice de hospitalización de toda la región 8% al año según la Encuesta de calidad de Vida del año 2010. Si lo comparamos, el índice de hospitalización en un país de desarrollo similar como México es del 5% año. Esta realidad o situación obliga a tener mas hospitales de segundo y tercer nivel de complejidad, con mayor oferta, porque no solo se debe disponer de mas camas , sino de especialidades y de mayor numero de especialistas. Porque otra realidad es la generación de incentivos para la selección de unidades de servicio compensadas con base en la rentabilidad. Esto ha llevado al cierre de las unidades no compensadas o menos productivas tales como pediatría, urgencias y medicina interna. Igualmente origina el crecimiento de las unidades productivas de mayor tecnológico tales como cuidado intensivo, imagineología o hemodinamia con efectos perversos sobre el costo de los servicios y dudosos resultados en la resolutividad final del sistema hospitalario.

4) Gestores que garanticen eficiencia en el sistema de autorizaciones: La Corte Constitucional convocó en el mes Mayo de 2012 la rendición de cuentas sobre el cumplimiento de la Sentencia T-760, para determinar el cumplimiento de la obligación asignada al Estado colombiano de garantizar de manera efectiva y real el derecho a la salud a partir de la cobertura universal con igualación de los planes de beneficios del Sistema General de Seguridad Social en Salud. Al finalizar dicho informe y rendición de cuentas, destacó entre sus conclusiones (Corte Constitucional 2011) Esta Corte evidencia que el alto grado de corrupción, la prevalencia absurda de intereses particulares, la debilidad manifiesta en el control estatal, el inadecuado manejo administrativo por ineficiencia; son algunas de las causas generales que afectan los recursos de la salud. Así mismo, el cobro de comisiones para levantar glosas, la presentación de cuentas a nombre de personas inexistentes, la falta de una base de datos unificada, el aumento doloso en los valores de medicamentos y procedimientos que no están señalados en el POS, los recobros de insumos y medicinas que nunca fueron utilizados o entregados a los pacientes, el pago de servicios no incluidos en el POS y supuestamente logrados por tutelas que en realidad no se interpusieron, el recobro de medicamentos e insumos de contrabando; son entre otras, causas específicas del panorama oscuro ya señalado.

Si a esto le sumamos el estudio realizado por la Defensoría del Pueblo en el año 2010 "La tutela y el Derecho a la Salud". "Que nos permite y actualiza de manera descriptiva una de las fisuras del funcionamiento del Sistema General de Seguridad Social en Salud, en especial la negación del acceso a los servicios sustentada por los responsables de administrar los recursos de un bien público delegado por el Estado. El diagnostico o reporte nos que en el año 2010, los ciudadanos presentaron un total de 403.380 tutelas, un 8,83% más que en el año anterior. La tutela sigue siendo el mecanismo más efectivo utilizado por los ciudadanos para hacer valer sus derechos. La participación de las tutelas en salud, dentro de las tutelas en general, fue del 23%. ( El 67,8% de las tutelas en salud se interpuso contra las entidades promotoras de salud que administran los regímenes contributivo y subsidiado. ( Al igual que en el año 2009, la solicitud de tratamientos fue la más frecuente en las tutelas, seguida por las de medicamentos y cirugías. ( El 65,4% de las solicitudes en las tutelas se encuentran incluidas dentro del POS. Esta cifra, aunque es menor a la observada en el año 2009 (68,2%), sigue siendo alta. Las solicitudes POS en las tutelas fueron mayores en el régimen subsidiado (64,8%) que en el contributivo (35,2%). En medicamentos, el 34,9% de las solicitudes se encuentran incluidas en el POS, y los más reiterados son el oxígeno, el ácido acetilsalicílico (aspirina), el Omeprazol y la Ciclosporina. El 85,4% de las solicitudes por cirugías están dentro del POS. Las cirugías POS más solicitadas fueron las de cataratas, histerectomías y, solo en el régimen contributivo, el baipás gástrico. El 97,1% de las citas médicas están incluidas dentro del POS. En el régimen contributivo, las citas por oftalmología, neurología y ortopedia son las más solicitadas. En el régimen subsidiado, las más requeridas son las relacionadas con ortopedia, medicina interna y ginecoobstetricia. El 96,8% de las solicitudes por exámenes paraclínicos están incluidas en el POS. Las más frecuentes fueron los hemogramas, la creatinina, los tiempos de coagulación, el nitrógeno ureico y las glicemias pre- y posprandial. La Defensoría del Pueblo concluye que "son muchos los colombianos beneficiados durante la existencia de la tutela en el país, pero sin duda los más agradecidos son aquellos que, gracias a ella, lograron salvar su vida u obtener una mejor calidad de vida." "Las estadísticas muestran que durante 20 años de uso efectivo de la tutela (1992- 2011), los colombianos han interpuesto 3.321.457 acciones para reclamar algún derecho fundamental y, aunque las mismas no fueron favorables a los ciudadanos en un 100%" Defensoría del Pueblo (2010) .

Lo que demuestra una vez más, que nuestro sistema sigue siendo ineficiente a la hora de darle celeridad y oportunidad a las autorizaciones y por lo tanto no ha garantiza la accesibilidad de los servicios y como lo dijo la corte en el año 2010, se demuestra la corrupción al sistema.

Para garantizar mejor eficiencia al sistema en las autorizaciones se debe implementar y garantizar una oficina en cada secretaria de salud municipal, por pequeño que sea el municipio, que priorice la población rural, simplifique y agilice los trámites de autorización. Adicionalmente aplicar a cabalidad lo ordenado en el artículo 14 de la ley 1751 del 2015 "Artículo 14. Prohibición de la negación de prestación de servicios. Para acceder a servicios y tecnologías de salud no se requerirá ningún tipo de autorización administrativa entre el prestador de servicios y la entidad que cumpla la función de gestión de servicios de salud cuando se trate de atención de urgencia…" ley 1751. (2015)

5) Gestores que garanticen el acceso al médico especialista: Los gestores en salud deberán garantizar y apropiar recursos para aumentar la oferta de especialistas, ya que estos son deficientes en el sistema de salud Colombiano. Los recursos de ciencia– tecnología e innovación de regalías son una fuente importante y valiosa que los gestores en salud puede utilizar para fortalecer el talento humano en salud, porque se requiere mas especialistas para garantizar la accesibilidad y control de los enfermos crónicos, se debe descentralizar o desconcentrar de algunas especialidades de segundo nivel y es posible garantizar una mejor oportunidad de la interconsulta en el primer nivel, debido a la alta demanda de interconsulta y poca resolutividad de muchos médicos generales, por eso es muy importante mayor oferta de especialidades como (medicina interna, cirugía, ginecología, pediatría) y que estas puedan acceder fácilmente y oportunamente al primer nivel rural, para ello se debe aumentar la oferta de mayor cupos y acabar con el monopolio de las especialidades en muchas universidades y que los gestores puedan priorizar y ofertar especialistas en cada uno de sus hospitales.

6) Gestores que eliminen la intermediación de las entidades promotoras de salud: El aseguramiento en salud y la definición de riesgo se encuentra enmarcado dentro de la teoría de seguros y se define (Ley 1122, 2007) como la gestión integrada y articulada del riesgo financiero, riesgo en salud, representación del afiliado ante el prestador, articulación de los servicios y garantía de la calidad en la prestación de los mismos y es a las Empresas Promotoras de Salud a las que les corresponde realizar la gestión indelegable del aseguramiento en el país.

Debido al que el mercado de la salud es imperfecto de la salud, las aseguradoras, deben cubrir y asegurar los riesgos en su gestión, que se generan por problemas de asimetría de la información, riesgo moral, selección adversa y selección del riesgo (Nicholson, 2006), y que generan costos adicionales.

Para poder garantizar la accesibilidad efectiva al sistema las entidades promotoras de salud conforman redes de Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud , organizadas y coordinadas con el POS, planes territoriales y planes de salud pública, cuyas acciones se orientan a la atención integral y mejoramiento del nivel de salud de la población ha atender. Este proceso genera relaciones de mercado entre aseguradores y prestadores de servicio, fundamentada en principios de competencia regulada, integración vertical patrimonial limitada y control de la posición dominante en el mercado; así como relaciones de representación de los aseguradores y los afiliados. Los avances en Cobertura Según el Ministerio de Salud, el número de afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud, con corte 31 de Mayo de 2012, ascendía a 44.213.829 Colombianos, alcanzando una cobertura del 94,92% frente a la población total. La cobertura del aseguramiento en salud efectivamente ha aumentado desde el 23.5% en 1993 hasta el 96.4% de la población incluida en un sistema de aseguramiento o de demanda, según las últimas cifras presentadas por el Ministerio de Salud. Sin embargo, es importante y preciso señalar que, en muchas ocasiones, se confunde el crecimiento de la cobertura del aseguramiento ( cobertura horizontal) en salud con la cobertura o accesibilidad de los servicios de salud( cobertura vertical).

Los críticos del modelo y una de las soluciones de fondo para garantizar mayor efectividad en los resultados de salud, como mayor eficiencia y eficacia de los recursos, como mejor accesibilidad a los servicios, es la eliminación de las aseguradoras, y garantizar la gestión del riesgo del aseguramiento en cabeza del estado y está por delegación entregarla a las secretarías municipales o las departamentales.

Conclusiones

1) El incremento o aumento de la cobertura en salud mediante la política publica del aseguramiento universal de la población no ha logrado garantizar el acceso efectivo a los servicios de salud en Colombia. Aunque la población de menores recursos ha logrado acceder a servicios que no tenía, el acceso a los servicios de salud está lleno de barreras económicas, culturales, administrativas y políticas que impiden el goce efectivo del derecho a la salud. El modelo de atención propuesto y a la vez impuesto desconoce las identidades regionales y las particularidades geográficas, sociales y culturales, violando el derecho fundamental a la salud. Convertir el aseguramiento en fin, más allá del medio, ha propiciado que los nuevos actores del mercado, buscando favorecer sus intereses, nieguen sistemáticamente el acceso efectivo a los servicios mediante la implementación de barreras administrativas. Las consecuencias de los problemas de acceso recaen sobre los resultados de la morbi-mortalidad y el deterioro en la salud pública.

2) Por otra parte, el aseguramiento en salud no significa acceso real o utilización efectiva de servicios ni remoción de las barreras económicas, como lo plantearon los creadores e impulsores de la ley 100/93.

3) Para la población no asegurada –vinculada– las inequidades son mayores, son los que más han disminuido la utilización de servicios y los que más han aumentado el gasto en salud.

4) Desde el punto de vista de las teorías de igualdad y justicia social, se justifica, también, por el hecho de que los servicios de salud se comportan como bienes meritorios: la sociedad, en su conjunto, considera que el acceso a los servicios de salud es un derecho de todos los individuos que debe ser protegido y garantizado por el Estado.

5) La persistencia de inequidades en la utilización de servicios en contra de los segmentos de población de más bajos ingresos, a pesar de estar afiliados a la seguridad social, sugiere varias explicaciones que deben ser evaluadas con mayor precisión en futuras investigaciones. En primer lugar, los instrumentos regulatorios (Ej., cuotas moderadoras y copagos), puestos en marcha para controlar la oferta y la demanda discrecional de servicios con el fin de contener costos, podrían estar frenando la utilización de dichos servicios entre los segmentos más pobres, más allá de lo deseado e inclusive constituyéndose en barreras económicas, como se mencionó; de hecho, el gasto en salud de bolsillo representa un porcentaje del gasto total del hogar que es mayor entre los segmentos más pobres de la población en comparación con los demás.

6) A los problemas de acceso a la atención que se suelen encontrar en sistemas de salud públicos de países en desarrollo debidos a las deficiencias estructurales y organizativas de la oferta de servicios y el bajo nivel de ingresos de la población, se añaden otros vinculados al modelo de pluralismo estructurado que empeoran los obstáculos existentes. Entre ellos destacan, por un lado, la introducción de las aseguradoras privadas que además de detraer recursos de la provisión, influyen directamente en el acceso a los servicios decidiendo sobre elementos como la amplitud de la red de proveedores y su accesibilidad geográfica o introduciendo estrategias para controlar la utilización. Y por otro, la búsqueda de sostenibilidad económica de los proveedores públicos que conlleva el rechazo del paciente no asegurado o sin capacidad de pago. Por tanto, el hecho de estar afiliado a un seguro de salud no se traduce en un acceso adecuado a los servicios de salud.

7) A pesar de que el modelo de competencia gestionada o pluralismo
estructurado introducido en Colombia con la Ley 100 tenia como objetivo mejorar
el acceso a los servicios de salud, los resultados del estudio reflejan que
el acceso de la población a lo largo del continuo asistencial es complejo
y poco adecuado, con independencia del tipo de aseguramiento y área.

Referencias

Enthoven A (1988). Managed competition of alternative delivery systems. Journal of Health Politics, Policy and Law; 13(2):305-21.

Aday LA (1974), Andersen RM. A framework for the study of access to medical care. Health Service Research; 9(3):208-20

World Health Organization (2000). The World health report 2000. Health systems: improving performance. Geneva: World Health Organization

WHO (2000). The World health report 2000. Health systems: improving performance. Geneva: World Health Organization.

Céspedes JE, Jaramillo-Pérez I, Castaño R. (2002) Impacto de la reforma del sistema de seguridad social sobre la equidad en los servicios de salud en Colombia. Cad Saúde Pública; 18(4):1-12.

Hernández M (2002). Reforma sanitaria, equidad y derecho a la salud en Colombia. Cad Saúde Pública. 18(4):991-1001.

Londoño JL, Frenk J (1997). Structured pluralism: towards and innovative model for healthsystem reform in Latin America. Health Policy; 41:1-36

Frenk J (1985). El concepto y la medición de accesibilidad. Salud Pública de México;438-53.

Gulzar L (1999). Access to health care. Journal of nursing scholarship; 31(1, First Quarter):13-9.

Penchansky R, Thomas W (1981). The concept of access. Definition and relationship to consumer satitsfaction. Medical Care; XIX(2):127-40.

Aday LA, Andersen RM (1974). A framework for the study of access to medical care. Health Service Research.; 9(3):208-20

Ley 100/93. Citado por Echeverri, 1998, pp. 21-35.

Restrepo, M.I., 1999.

Sarmiento, 2001, p. 29.

Aday, Andersen, 1980. Castaño, et al., 2001; Céspedes, et al., 2000.

Mineducación-Universidad Javeriana, 1995, Céspedes, et al., 2000

Barón 2007, p. 96.

Sentencia corte constitucional Colombia (2008). No 760 de 2008

http://www.corteconstitucional.gov.co/relatoria/2008/T-760-08.htm

Departamento Administrativo Nacional de Estadística – DANE (2010), Encuesta de

Calidad de vida.

Defensoría del Pueblo, 2010 .

Congreso de la República de Colombia (2015). Ley 1751 de 2015. "Por medio de la cual se regula el derecho fundamental a la salud y se dictan otras disposiciones".

Autor:

Carlos Alberto Piedrahita Gutierrez

Director:

HECTOR J GOMEZ ROSAS

ATLANTIC INTERNATIONAL UNIVERSITY

DOCTORADO EN ALTA GERENCIA

EN SERVICIOS DE SALUD

COLOMBIA

2015